餐饮店食品添加剂备案表

餐饮服务提供者食品添加剂使用备案表

| 序号 | 餐饮服务单位名称 | 餐饮服务许可证号 | 食品安全管理员 | 身份证号码 | 联系电话 |

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填表说明：

所属类别：

包括自制火锅底料、自制饮料、自制调味料等，是指餐饮服务单位自行调配的、非预包装的各类火锅底料、饮料、调味料，包括连锁店统一配送的上述食品。其中，自制饮料包括自制冷冻饮品。

添加剂来源及详细信息：

添加剂来源是指从市场采购（填“A”）、从厂家或厂家定点经销单位采购（填“B”），详细信息。

食品添加剂名称：

按照GB2760标准中规定的单一添加剂品种填写，复合添加剂要在名称后注明“复合”。